Výsledky výzkumů CAM

Výsledky výzkumů CAM v kontextu metod posuzování účinnosti v medicíně

Moderní medicína se vyvíjí zhruba od poloviny 19. století, kdy se lékaři začali zabývat otázkou průkaznosti svých empirických zkušeností. Vzrůstala potřeba doložit účinnost diagnostických a terapeutických postupů. S rozvojem fyziky, chemie, biologie a technickým rozmachem civilizace se postupně vytváří i nynější podoba medicíny, jde tedy ruku v ruce s vývojovým tempem vědy, která je v průběhu let stále více technicky orientována. Požadavek na prokázání daného diagnostického či terapeutického postupu se dostal do popředí zájmu medicíny a byla vytvořena tzv. medicína založená na důkazech (dále EBM z angl. evidence-based medicine). Termín EBM vznikl v USA jako reakce na apel pojišťoven, kdy vznikla potřeba peněžního vyjádření daného zdravotnického úkonu.

V systému, který je v České republice založen na tzv. principu solidarity (vychází z německého Bismarckova systému zdravotního pojištění), má každý občan zákonnou povinnost přispívat na zdravotní pojištění určitou peněžní částkou, vybrané peníze na zdravotní pojištění putují do státního rozpočtu a stát, resp. Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami rozhoduje, jakým způsobem budou peníze v celém systému přerozděleny. Každý rok takto „proudí“ přibližně 300 miliard Kč.

Evidence Based Medicine (EBM), česky medicína založená na důkazech, je dle vzdělávacího materiálu ČVUT: „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty. Doporučení používat pouze postupy, které jsou vědecky ověřené, bylo formulováno zhruba v 70. letech minulého století, avšak podstatného rozšíření se mu dostalo až v 90. letech.“ (19)

EBM dle Jiřího Heřta: „Tato nová podoba medicíny vznikla v USA především pod tlakem pojišťoven. Na vypracování jejích zásad se nejvíce podílel D. L. Sackett. Podle jeho definice je EBM „péčí, která integruje klinickou zkušenost se zájmy pacienta a s vědeckými důkazy o účinnosti léčby“. Z jeho definice a také z toho, jak je dnes propagována a aplikována je patrné, že nejde jen o jednostranné lpění na důkazu účinnosti, ale že se respektuje i klinická a také osobní zkušenost lékaře a také osoba pacienta, jeho názor a jeho zájmy.“ (20)

Medicína, založená na důkazech neboli EBM vychází z konceptu hierarchie důkazů, kde nejvyšší úroveň v rámci hierarchie důkazů představuje metaanalýza, a naopak, nejnižší úroveň tvoří individuální pozorování/kazuistika.21 (viz obr. 11)

Obr. 11 – Hierarchie důkazů, se kterou pracuje medicína založená na důkazech neboli EBM. Nejvyšší úroveň v rámci hierarchie důkazů představuje metaanalýza, a naopak nejnižší úroveň tvoří individuální pozorování/ kazuistika.

Metaanalýza a systematické přehledy – doslova „analýza analýz“ je statistický souhrn výsledků dříve publikovaných studií. Tento termín poprvé použil německý sociolog Glass v roce 1976 a brzy se začal užívat také v ostatních vědních disciplínách, především v medicíně a klinickém výzkumu. Pro Glasse bylo klíčové statisticky integrovat závěry velkého množství analýz, jinými slovy zpřístupnit početné množství výsledků různých studií a analýz v rámci jedné jediné, která by mohla být dále směrodatná pro daný obor a fungovat jako spolehlivý rádce mnoha odborníků. Meta-analýza může například pomoci zesílit důkazy o účinnosti léčby právě tam, kde jsou individuální studie rozsahem malé případně jinak limitované. Z meta-analýzy mohou rovněž vyvstat nové oblasti, které by bylo vhodné zkoumat v budoucích klinických studiích. K provedení meta-analýzy je třeba sestavit tým odborníků z řad statistiků i zástupců medicíny. V praxi se setkáváme nejčastěji s meta-analýzami, které porovnávají dva typy léčby. (22) Konkrétní příklad meta-analýzy, která porovnává CAM a klasickou medicínu:

V roce 2004 byla provedena v databázi Cochrane (nezisková nevládní organizace, jež má za úkol provádět nezávislé lékařské testy, studie a metaanalýzy) analýza 145 randomizovaných kontrolovaných výzkumů z oblasti CAM, která byla následně porovnána s podobnou analýzou 1016 přezkumů medicíny obecně. I v tomto případě se jednalo o data z roku 2004. Tato analýza například ukázala, že CAM má účinnost jen o několik procent nižší než medicína obecně a ve 37,2% pozitivní či možný pozitivní účinek.

Tab. 2 – Výsledky studie v databázi Cochrane

Zdroj: EUROCAM. CAM 2020 – The contribution of Complementary and Alternative Medicine to sustainable healthcare in Europe [online]. ehtpa.eu/pdf/CAM2020-FINAL.pdf.

Dle vzdělávacího materiálu ČVUT je The Cochrane Collaboration mezinárodní nezávislá nezisková organizace, která si dala za cíl zprostředkovat dostupné informace o výstupech (efektech) zdravotnických intervencí. Hlavní činnost spočívá v přípravě, uchování a rozšiřování systematických rešerší randomizovaných kontrolovaných experimentů (RCT) ve zdravotnictví. (23)

Jiří Heřt ve své publikaci říká o databázi Cochrane: „Pokud se chceme řídit výsledky klinických studií, pak je nutno opřít se o nejrespektovanější organizaci, zabývající se posuzováním kvality a výsledků lékařských studií, ať už z oblasti vědecké nebo alternativní medicíny. Tou je tzv. „Cochrane Collaboration“, kterou v r. 1993 založil a vybudoval Archie Cochrane, původně válečný chirurg, později profesor plicních chorob. Cochrane Collaboration má dnes 12 vědeckých center po celém světě a na její práci se podílí, jako dobrovolníci, 10.000 vědců z 90 zemí světa. Tito odborníci analyzují publikované studie, analyzují je a vydávají systematické přehledy o výsledcích léčby jednotlivých chorob. Na závěry této organizace se budeme v naší knize často odvolávat.“ (24)

Heřt ve své publikaci uvádí: „Většinu experimentů v oblasti pseudověd neprovádějí zkušení vědci na seriózních pracovištích a jejich práce nejsou publikovány v uznávaných, recenzovaných časopisech.“ (25)

Randomizované kontrolované studie – participanti studie jsou náhodným způsobem rozděleni na intervenční (např. podání testovaného léku) a kontrolní skupinu (např. podání placeba či jiného léku).

Dvojité slepé kontrolované studie – s rozdělením do skupin nejsou obeznámeni ani pacienti, ani lékaři vyhodnocující léčbu (dvojitě slepá studie); jsou považovány za zlatý vědecký standard.

Nerandomizovaný experiment – pozorování daného vzorku (např. populace) bez randomizace (znáhodnění), které je prováděno za účelem potvrzení/vyvrácení hypotézy; při experimentu je manipulováno s podmínkami, za kterých experiment probíhá; experiment by mělo být možné kdykoliv zopakovat.

Observační studie – druh epidemiologické studie, která je založena na pozorování přirozeného vývoje daného jevu v určité populaci popř. v jejím vzorku

Neexperimentální studie – mezi tzv. neexperimentální studie patří: případová studie, korelační výzkum, srovnávací výzkum a longitudinální výzkum:

- případová studie – zabývá se výzkumem určité vyčleněné skupiny či jednotky, případové studie obvykle nejsou zobecnitelné na celou populaci

- korelační výzkum – výzkum, při kterém zvolíme dvě proměnné a porovnáváme, zda je mezi nimi nějaký vztah (např. školní výsledky studentů a míra pozornosti, která byla studentům poskytována ze strany vyučujících)

- srovnávací výzkum – zaměřen na porovnání podsouborů na základě zvolených charakteristik

- longitudinální výzkum – výzkumné šetření na zvoleném vzorku populace, které je prováděno po delší časové období, obvykle několik let (26)

Individuální pozorování/ kazuistika – individuální zkušenost lékaře/pacienta; kazuistika je lékařský záznam, mapující danou diagnózu

Shrnutí: Moderní medicína se začala vyvíjet na počátku 19. století, pojem EBM = medicína, založená na důkazech byl formulován v 70. letech 20. století jako apel pojišťoven – tedy způsob jak finančně vyčíslit jednotlivé zdravotnické úkony. V EBM platí určitá hierarchie důkazů – na prvním místě jsou metaanalýzy, nejslabším důkazem je kazuistika nebo individuální pozorování. Přesto by se měla, dle Heřta, zohledňovat při hodnocení terapeutického léčebného přístupu osobnost pacienta a názor lékaře. Principy EBM se řídí organizace Cochrane Collaboration, která je jedním z nejrelevantnějších a nejrespektovanějších vědeckých zdrojů. Právě databáze Cochrane poskytuje studii, ve které porovnává účinnost medicíny a CAM – tabulka tvoří jeden z nejsilnějších argumentů pro oblast CAM (viz tab. 2).

V případě, že se nedá daná terapeutická metoda/přístup zhodnotit dle parametrů EBM, znamená to, že budeme takovou metodu považovat za neexistující?